Les infections associées aux soins constituent l'événement indésirable le plus fréquent en cours de soins. Selon le rapport de l'OMS sur leur fardeau mondial (2011), leur prévalence dans les pays développés est estimée à 7,6 % ; Vikke et ses collègues retiennent une fourchette de 5 à 10 %. L'hygiène des mains reste l'intervention la plus efficace pour limiter la transmission de micro-organismes. Le milieu préhospitalier a pourtant fait l'objet de très peu de travaux à ce sujet.

Vikke et ses collègues ont conduit une étude observationnelle prospective multicentrique entre décembre 2016 et mai 2017 dans des services ambulanciers du Danemark, de Suède, de Finlande et d'Australie. Deux observateurs ont réalisé chacun 30 heures d'observation par pays, soit 240 heures au total, sur 87 prises en charge et 77 professionnel·le·s. Les 1344 indications d'hygiène des mains recensées ont été évaluées selon les cinq indications de l'OMS. Les participant·e·s savaient que l'hygiène était le thème général de l'observation, mais pas que l'hygiène des mains en constituait l'objet précis.

L'observance globale s'établit à 15 %. Le détail par indication révèle un gradient net : 3 % avant le contact avec le patient, 2 % avant un geste propre ou aseptique, 8 % après un risque d'exposition aux liquides biologiques, 29 % après le contact avec le patient et 38 % après contact avec l'environnement du patient. Les auteur·e·s y lisent une orientation vers l'autoprotection davantage que vers la protection du patient : le geste est nettement plus souvent réalisé une fois le contact terminé qu'avant qu'il ne débute.

Le comportement vis-à-vis des gants constitue le second résultat marquant. Des gants étaient portés dans 54 % des indications. L'hygiène des mains a été réalisée dans 2 % des indications avec gants, contre 30 % sans gants, le port de gants étant associé à la non-observance avec un OR de 45 (IC95% 11–188 ; p < 0,001). Avant un geste propre ou aseptique, 64 % des situations correspondaient au port continu d'une paire déjà utilisée, contre seulement 14 % avec une paire neuve. Attention, il s'agit d'une association et non d'un lien de causalité : les auteur·e·s laissent explicitement ouverts deux mécanismes concurrents, le gant perçu comme un substitut à l'hygiène des mains, ou le gant qui en empêche matériellement la réalisation. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour trancher. Dans les deux cas, le rappel reste le même : les recommandations OMS prévoient une friction avant l'enfilage, après le retrait, et un changement de gants entre deux sites de soin.

L'adhésion aux paramètres d'hygiène de base était nettement meilleure : 99 % des professionnel·le·s avaient les cheveux courts ou attachés, 84 % des ongles courts, propres et sans vernis, et 62 % ne portaient pas de bijoux.

Plusieurs limites appellent à la prudence. Les données reposant sur une observation directe, un effet Hawthorne est probable et reconnu par les auteur·e·s, ce qui irait plutôt dans le sens d'une surestimation de l'observance réelle. Le recrutement reposait sur un échantillon de convenance, les effectifs par pays sont modestes, et les observations se limitaient aux jours ouvrables en journée. Surtout, l'étude mesure un processus et non un résultat : aucune infection associée aux soins ni aucune issue clinique n'a été documentée.

Les quatre pays disposaient pourtant de directives écrites et l'ensemble des professionnel·le·s étaient formé·e·s aux soins d'urgence : le déficit observé ne relève donc probablement pas de la seule information. La littérature citée pointe la pression temporelle, l'accès limité aux produits au point de soin (l'eau et le savon étant souvent restreints aux urgences hospitalières et la solution hydro-alcoolique disponible dans l'ambulance seulement) et la perception de l'hygiène des mains comme chronophage et nuisible à la relation avec le patient. Les pistes évoquées relèvent de l'accessibilité (flacons de poche), de la formation et des rappels visuels, dans le cadre de l'approche multimodale que recommande l'OMS. Les auteur·e·s concluent en appelant explicitement à des travaux sur les facteurs motivationnels et les perceptions de l'hygiène chez les professionnel·le·s du préhospitalier.

Ces chiffres n'ont pas été mesurés en Suisse et ne peuvent y être transposés directement. Ils invitent néanmoins à deux questions simples : 

  • Combien de fois, sur ma dernière garde, me suis-je désinfecté les mains juste avant de toucher le patient ou avant un geste propre? 
  • Où se trouve la solution hydro-alcoolique la plus proche de mes mains : dans l'ambulance, ou dans ma poche ?

Une hypothèse personnelle, que l'étude ne teste pas : le gant a cessé d'être un dispositif de protection pour devenir un élément d'uniforme. On l'enfile en descendant de l'ambulance, avant même de savoir ce qu'on va trouver. Il est visible, il rassure, il signale qu'on « fait les choses bien ». La friction hydro-alcoolique, elle, ne se voit pas, ne laisse aucune trace, et protège quelqu'un d'autre que soi. Entre un geste visible qui me protège et un geste invisible qui protège l'autre, on devine lequel devient un automatisme. Si c'est juste, on ne changera rien en répétant la règle : il faudra travailler sur ce que le gant représente.

L'article a été publié en 2019 dans l'Emergency Medicine Journal et est disponible en accès libre (lien ci-après).