Introduction d'un capteur avec mesure en continu de monoxyde de carbone dans les services d'ambulances pour améliorer la sécurité des intervenants : description d'une intervention révélatrice.

Nicolas Kirchner
Médecin d'urgence, Centre Régional de Défense Incendie et Secours, et SMUR Riviera,
e-mail : nicolas-kirchner@hopital-riviera.ch

Résumé :

Dans le but d'améliorer la sécurité des intervenants dans l'ambulance de sauvetage, un détecteur de monoxyde de carbone, enclenché en permanence, a été disposé dans un sac d'intervention. Une récente intervention dramatique, décrite ci-dessous met en évidence l'importance vitale de la présence d'un tel dispositif dans les véhicules de secours médicaux. Nous décrivons également l'utilité d'un tel appareil pour le triage des victimes.

Introduction :

L'intoxication au monoxyde (CO) est largement décrite dans la littérature médicale [ 1]. Elle se caractérise par l'apparition d'une triade de symptômes caractéristiques mais non spécifiques (vertiges, céphalées et vomissements), accompagnée, lors d'une intoxication importante d'une faiblesse musculaire, d'une perte de la capacité de jugement, puis d'un coma hypotendu et du décès. Il faut d'emblée noter que l'intoxication qui survient brutalement peut rester asymptomatique jusqu'au coma.

L'aspect sournois de l'intoxication se révèle fréquemment, de par les propriétés chimiques du CO (inodore et incolore) et les circonstances de survenue souvent peu claires pour ne pas dire " furtives " au premier abord. En conséquence, des problèmes de sécurité non négligeables se posent aux équipes de secours. Nous avions précédemment décrit une intoxication collective du personnel des services de secours et de police où, en plus des victimes, 15 intervenants avaient subi une intoxication légère à modérée [ 2 ].

Par ailleurs, les intoxications accidentelles touchent souvent plusieurs victimes, rendant l'évaluation de la situation médicale plus complexe. Le triage des intoxiqués par des mesures de CO dans l'air expiré permet une prise en charge plus fine de la situation.

Les Centres de Secours et d'Urgence (CSU) de la Riviera Vaudoise disposent de plusieurs appareils TX2000® (Oldham) avec une cellule de mesure du CO. Cet appareil peut resté enclenché entre 40 jours et une année selon l'option choisie. Une alarme est pré-réglée à 50 ppm pour l'air ambiant (norme de la SUVA), ce qui correspond au taux acceptable pour des travailleurs exposé jusqu'à 30 minutes par journée de travail. Une seconde alarme retentit à 100 ppm. Placé dans le sac respiratoire, que l'ambulancier prend sur chaque intervention, il émet une alarme sonore en présence de CO. Cet appareil permet également d'effectuer des mesures de CO dans l'air expiré qui par corrélation donne les valeurs de carboxyhémoglobine sanguine (HbCO). Le SMUR et le médecin des sapeurs-pompiers sont équipés d'un appareil Microlyser de Bedfont. Il s'agit d'une génération plus ancienne d'appareil qui ne permet la mesure du CO dans l'air ambiant que sur demande mais également la mesure du CO dans l'air expiré.

Description d'un cas révélateur :

L'ambulance et le SMUR sont engagés pour une patiente de 20 ans inconsciente à domicile. A l'arrivée sur le site, l'équipe de secours trouve un témoin devant un petit immeuble qui lui indique l'accès à un appartement. En pénétrant dans celui-ci, elle trouve dans la salle de bain deux personnes en train de pratiquer la RCP sur une jeune femme nue allongée à côté de la baignoire pleine. Une rapide évaluation du site lui permet à première vue d'exclure tout danger, notamment d'électrisation. Les informations obtenues restent confuses. A posteriori, on notera que le chauffe-eau est silencieux (déclenché) à ce moment là et n'était pas visible car se trouvait derrière la porte. L'équipe décide de déplacer la patiente dans une autre pièce pour bénéficier de plus de place. A ce moment là, le détecteur de CO, placé dans le sac respiratoire émet un signal d'alarme et indique la présence de CO dans la pièce à une concentration d'environ 70 ppm. Cette valeur, bien qu'au dessus de la norme, permet de poursuivre la réanimation dans cette pièce mais les sapeurs-pompiers ainsi qu'une deuxième ambulance sont engagés immédiatement.

La patiente est en arrêt cardio-respiratoire (asystolie) ; après intubation et administration d'adrénaline, elle récupérera un pouls. Elle sera transportée à l'hôpital où un taux de HbCO de 60% confirmera les craintes de l'équipe préhospitalière.

Les sapeurs-pompiers vont s'assurer de l'évacuation complète du petit immeuble et effectuer des mesures dans les locaux sous appareil respiratoire isolant (ARI) Aucune trace de CO ne sera trouvée à ce moment là, l'appartement ayant été entre-temps aéré par les locataires.

La deuxième ambulance, sous la conduite du médecin des sapeurs-pompiers rassemblera les personnes évacuées dans un restaurant voisin et effectuera des mesures de CO dans l'air expiré chez une quinzaine de personne. Deux mesures seront pathologiques, il s'agit des deux personnes ayant effectué la réanimation dans la salle de bain (HbCO de 18% et respectivement 12% plus de une heure après les faits). Ces personnes seront hospitalisées. Une information sur les raisons techniques de l'accident et des nouvelles de la victime seront transmises à toutes les personnes impliquées.

Discussion :

Cet exemple est révélateur à plusieurs point de vue.

Premièrement, en l'absence de captateur CO enclenché en permanence rien n'aurait permis à l'équipe de réanimation de l'évoquer. Ce n'était pas une période de grand froid, le chauffe-eau n'était pas visible et l'on pouvait plutôt évoquer une noyade ou un malaise. Le diagnostic aurait été posé seulement au service des urgences, si une gazomètrie avait été faite (détermination systématique de l'HbCO à l'analyse des gaz du sang).

Deuxièmement si la salle de bain avait été suffisamment spacieuse, en l'absence de détecteur de CO, rien aurait empêché l'équipe de secours de prendre en charge la patiente sans la déplacer et 4 victimes supplémentaires auraient été décomptées.

Troisièmement les deux autres intoxiqués n'étaient aucunement symptomatiques. Sans les mesures systématiques de dépistage effectuées, ces intoxiqués n'aurait pas pu bénéficier d'un traitement, déjà utile à ces taux là pour prévenir les séquelles neuropsychologiques retardées.

Quatrièmement : une mesure précoce dans l'air ambiant permet d'affirmer l'étiologie du malaise. Une alarme secondaire des sapeurs-pompiers, toujours indispensable, ici n'a pas permis de mettre en évidence le CO par les mesures secondaires (le CO est également furtif : disparaît rapidement après aération des locaux et n'est produit que lorsque le chauffe-eau est enclenché).

Nous conseillons à tous les services de secours médicaux de s'équiper de tels appareils. Le coût reste raisonnable (environ 500 euros ou 750 francs suisses). La manipulation de l'appareil reste simple ; la mesure dans l'air ambiant est effectuée automatiquement. La mesure dans l'air expiré nécessite d'appuyer sur une touche de conversion en pourcentage d'HbCO et de demander au patient de souffler lentement dans l'embout prévu à cet effet après une apnée de 15 secondes.

Un protocole d'utilisation doit être établi et mentionner la conduite à tenir en cas de d'alarme de l'appareil. Nous proposons jusqu'à 50 ppm une prise en charge rapide du patient (maximum 30 min.), de 50 à 100 ppm une évacuation rapide du patient (maximum 15 min.). A partir de 100 ppm évacuation immédiate du personnel et réévaluation des conditions d'évacuation de la victime (par les sapeurs-pompiers). Une exposition à 100 ppm d'une durée de 30 minutes pour une personne tachypnéique (car active et stressée) induirait une intoxication inférieure à 10% de HbCO. Une grande marge de sécurité doit toutefois être prise, pour prendre en compte les éventuelles erreurs de mesure (grande variabilité du taux dans l'air ambiant et absence d'aspiration sur le capteur). Pour rappel le taux rapidement mortel (30 minutes d'exposition) se situe pour le CO à 2000 ppm. Pour les sauveteurs héroïques qui souhaiteraient effectuer le sauvetage de la victime quelque soit le taux de CO, nous rappelons que le CO affecte leurs facultés mentales et leur capacité à la conduite d'un véhicule…

Par ailleurs un protocole de triage doit être établi pour interpréter les valeurs de HbCO chez les personnes impliquées. En cas d'intoxication collective, un triage est effectué selon les techniques usuelles. Dès lors les impliqués asymptomatiques sont classés comme " mineurs " (catégorie III ou verte). Une mesure dans l'air expiré de ces impliqués permet de les retrier dans la catégorie " différés " (catégorie II ou jaune) au vu des complications vitales potentielles (rythmiques). Nous proposons un seuil à 20%. Pour les situations d'incendie, nous avons précédemment publié une proposition de triage [ 3 ], qui utilise l'HbCO pour suspecter une intoxication aux fumées dès 5%. En absence d'HbCO, l'intoxication aux fumées ne peut être exclue que par d'autre critères cliniques [ 4 ].Pour les personnes symptomatiques, il n'est pas certains de pouvoir effectuer les mesures qui nécessitent une apnée de 10 à 15 secondes.

Il faut tenir compte dans l'évaluation que le tabagisme induit une HbCO de 3% environ par paquet de cigarette consommé quotidiennement et que l'oxygène diminue notablement la demi-vie du CO. Un patient oxygéné 1 heure peut voir son taux diminuer de 2 à 4 fois (une demi-vie de CO de 30 minutes a été décrite) ; la valeur prise en compte pour poser l'indication au caisson hyperbare est la plus haute valeur supposée. Par exemple chez un non fumeur qui présente une HbCO de 10% après une heure d'oxygénation à une FiO2 de 100%, pourrait avoir eu une valeur initiale de CO de 20 à 40%.

Conclusion :

Pour la sécurité des intervenants et le dépistage des intoxications au monoxyde de carbone nous proposons que les intervenants préhospitaliers soient équipés de détecteurs de CO enclenchés en permanence.

Références :