Une flèche dans le thorax...!
Nous sommes appelés pour une personne qui aurait une flèche dans le thorax.
Le patient se tient en décubitus dorsal dans son lit, conscient, et présente une flèche figée dans la région précordiale, selon une trajectoire antéropostérieure, perpendiculaire au sternum. Le pourtour de l'orifice d'entrée ne saigne pas et ne révèle aucun échappement d'air. Nous n'arrivons pas à déterminer s'il y a un point de sortie. En revanche, nous comptons environ 22 à 25 cm intrathoracique (cette valeur a été mesurée en déduisant la longueur de l’extrémité sortant du thorax à celle d’une autre flèche similaire). Compte tenu de ce tableau, nous sollicitons immédiatement la médicalisation par hélicoptère.
En attendant l'arrivée du médecin et sans toucher au projectile, nous constatons les paramètres suivants - GSC à 15, FR 24/minute, FC 68 à 78, TA 128/80 stable, pupilles isocores réactives, VAS à 10, SpO2 98 à 100 % sous 02. Par ailleurs, l'intéressé semble présenter une défense abdominale à la palpation.
Vu ce qui précède, nous oxygénons le patient (ventimasque 100 % à 10 litres/min.), nous posons le monitoring (TA, SpO2, ECG), ainsi que deux VVP (17 et 14 G) par lesquelles il recevra en tout 2500 ml de liquide (Ringer Lactate et NaCI). De plus, nous appliquons un pansement stérile non hermétique autour de l'orifice d'entrée du projectile et nous effectuons une auscultation au stéthoscope des plages pulmonaires antérieures, qui s'avère difficile du fait des gémissements de l'intéressé.
Dès l'arrivée du médecin, nous lui transmettons les éléments en notre possession. Son auscultation des plages pulmonaires s'avère également peu claire. Après quelques réflexions, il décide de ne pas l'intuber sur place, mais se réserve la possibilité de le faire sur le brancard de l'ambulance.
Le patient recevra, avant la contention, 3 x 50 microgr. de Fentanyl et 2,5 mg de Dormicum I.V. Le GSC tombe à 12 (3-3-6). Ceci fait, nous l'installons avec la plus grande prudence sur la civière à aubes. A tout moment, nous nous attendons à une péjoration foudroyante de son état.
Lors de la descente, le patient révélera quelques troubles de la vigilance, probablement dus à un petit débit et à la médication.
Rien d'autre ne sera entrepris et son état, contre toute attente, restera stable. Il sera ainsi héliporté à l’hôpital.
Diagnostic final : l'extraction de la flèche s'est faite au bloc opératoire. La pointe de celle-ci est venue se planter dans une côte postérieure. Mise à part une perforation pulmonaire et un petit hémothorax non drainé, ce patient ne souffre d'aucune autre lésion. Il a passé une semaine à l'hôpital.
Commentaires du médecin-conseil de Swissrescue, le Dr Jean-Cyrille Pitteloud :
La décision de ne pas intuber était correcte en l'absence d'insuffisance respiratoire, d'autant plus qu'une ventilation en pression positive est dangereuse en présence d'un pneumothorax ou d'une tamponnade. Ce qui est primordial en cas de traumatisme thoracique perforant, c'est
1) ne pas toucher au corps étranger et de ne pas appliquer de pansement étanche
2) assurer l'oxygénation
3) le transport rapide vers l'hôpital sous
"surveillance armée" se tenir prêt à drainer un pneumothorax sous tension, à
remplir énergiquement si l'on soupçonne une tamponnade, et éviter la ventilation en
pression positive si possible.
Les signes cliniques mineurs d'un pneumothorax sont
: dyspnée avec asymétrie à l'auscultation/percussion,
emphysème sous cutané.
Les signes majeurs indiquant une décompression urgente à l'aiguille sont : Cyanose,
distension jugulaire, hypotension, déviation trachéale.
1. O. Moeschler "Secours médical héliporté" Lausanne 1991
2. "NAEMT & American colllege of surgeons :"Basic and advanced prehospital
trauma life support" Mosby 1994 141-143