Appelé en pleine journée en P1 pour personne inconsciente. SMUR engagé. A notre arrivée sur site, nous pénétrons dans une habitations au rez-de-chaussée. Sur place nous découvrons le patient ( environ 50 ans ) en décubitus latéral gauche, sur le sol, il est alerte et agité lors de notre approche. Sa compagne est présente et nous livre les premières informations pour nos anamnèses : Le patient venait de finir son repas lorsqu'il a chuté parterre, pas de mouvements tonico-cloniques, pas de PC, mais impossible de communiquer avec lui, il ne répond plus. Le patient est connu et traité pour une HTA, pas d'autres éléments significatifs.

FR : 20
FC : 130
RC < 2 sec
TA : impossible
Sa02 : 98%
HGT : 7 mmol/l

Lorsque je m'approche pour faire mon évaluation, il me saisit vigoureusement par le bras et me fixe dans les yeux, je lui demande ce qu'il se passe sans que ce dernier me réponde. Je remarque qu'il est diaphorétique. Son A et libre, avec une salivation assez importante. La respiration est plutôt rapide, ample et régulière, pas de cyanose visible. Le pouls est rapide, bien frappé en radial et régulier. Les pupilles sont isochores, aréactives, ~4mm. Nous constatons également une hémiplégie gauche complète. Vu l'agitation du patient, je suis obligé de le maintenir pendant que mes collègues continuent l'évaluation. Nous faisons une glycémie qui se révèle normale, ce qui écarterait un trouble neurologique mimé par une hypoglycémie. Le patient est mis sous oxygène pendant ce temps; il devient de plus en plus agité. Nous constatons également à ce moment là une perte d'urine.
Le SMUR arrive sur site, nous transmettons nos informations au médecin qui refait son évaluation. Nous monitorons le patient, la saturation en 02 est bonne, mais impossible de prendre une tension. A cet instant nous partons sur l'idée d'un AVC vu le tableau clinique. Décision est prise d'évacuer rapidement ce patient vers un centre adapté pour un AVC. Nous sortons donc le patient de l'immeuble afin de l'installer dans l'ambulance juste devant. Durant ce temps, nous demandons REGA pour acheminer le patient au plus vite, mais on nous informe qu'ils ne pourront pas être là avant 25min.

Une fois installé dans l'ambulance, son état de conscience commence à baisser, ainsi que la fréquence cardiaque qui passe de 130 à environ 80. En quelques secondes, l'état de conscience continue de baisser pour arriver à un GCS 4. La tension est toujours impossible à prendre, une bradycardie s'installe et la respiration ralentit encore pour devenir de plus en plus superficielle. Un ronflement commence à se faire entendre, le A commence à s'obstruer : une guedel est mise et nous aspirons les sécrétion, ce qui libère le A. Je commence une ventilation assistée afin de maintenir une bonne oxygénation. Au vu de la situation, le médecin décide de partir pour l'hôpital le plus proche ( hôpital sans plateau technique adapté ) qui se trouve à moins de 10 min de route afin de stabiliser le patient. Durant les quelques minutes de transport, le patient fait des troubles du rythmes ainsi que des signes d'engagement ( flexions stéréotypées, puis extension ). Les pupilles présentent une mydriase à droite et un myosis serré à gauche, aréactives. Aucune tension n'a pu être prise durant le trajet. A l'arrivée à l'hôpital, le patient est intubé, stabilisé puis envoyé au scan. Il sera retransféré par REGA sur un hôpital avec plateau technique adapté 2h plus tard. Le patient décèdera malheureusement quelques jours plus tard.

Rupture d'anévrisme localisé sur l'artère cérébrale antérieure avec engagement cérébral.

Cette intervention a été la source de nombreux questionnements pour moi au niveau clinique et logistique :
- Tout d'abord la rapidité de la péjoration de l'état du patient a été impressionnante pour moi : nous étions partis sur l'idée de faire un rendez-vous avec REGA, ce qui s'est avéré impossible au vu de l'évolution de la situation. Je ne pensais pas qu'il était possible qu'un engagement se produise aussi rapidement avec des signes cliniques "évidents" ( flexion puis extension en l'espace de 2-3min ).

- Ensuite, l'impossibilité de prendre une tension m'a posé problème lors de la prise en charge. Après coup je me suis dit qu'il aurait peut-être été possible de prendre une tension manuellement. Mais le pouls bondissant allait plutôt en faveur d'une hypertension que l'inverse, ce qui semble aller dans le sens de l'AVC hémorragique afin de compenser l'hypertension intra-crânienne.

- Ensuite, je me suis demandé aussi quels pouvaient être les motifs de choix du médecin de ne pas intuber le patient sur site ou en attendant la REGA afin de transporter le patient directement sur un hôpital universitaire dès leur arrivée ? J'ai en tête la phrase Mieux vaut un patient bien ventilé que mal intubé, mais dans cette situation je dois avouer que je n'ai pas compris ce choix ( peut-être aussi l'expérience du médecin qui ne se sentait pas de faire une intubation avec séquence d'induction sur ce cas clinique ? ). Est-ce que l'hypertension intra-crânienne est problématique à ce point pour éviter une intubation sur le terrain ? Car je pense aux situations de TCC où l'intubation se fait assez régulièrement.

- Dernièrement, la question qui m'a le plus posée de problème : le choix de l'hôpital. On nous apprend que pour les AVC nous avons notre période d'or, et que notre travaille consiste surtout à acheminer le patient sur un hôpital avec un plateau technique adapté. Dans ce cas, ce patient aurait eu besoin de neurochirurgie, ce qu'il ne pouvait pas avoir dans l'hôpital de destination. Après avoir pris quelques informations, on m'a répondu que sur une hémorragie intra-cérébrale de ce type, il n'y avait pas vraiment de traitement possible, et que par conséquent, cela n'aurait pas fait de grande différence d'aller directement dans un hôpital universitaire. Je me pose quand-même la question de savoir si même dans ces cas extrêmes, il ne vaut pas mieux privilégier un transport plus long en ventilant un patient et arriver dans le bon hôpital, plutôt que d'essayer de le stabiliser dans un endroit où on ne pourra pas continuer la prise en charge.

Pour nos patients, le jour de leur mort est le dernier jour de leur vie...autrement dit, dans un cas comme celui-là ( hémorrage cérébrale avec hypertension intracrânienne foudroyante) tout la médecine du monde ne peut rien, ce patient serait mort même s'il avait fait son AVC dans le bureau d'un professeur de neurochirurgie. Concernant les aspects pratiques:
- Si vous avez un doute sur la Tension, prenez-la à la main; certains programmes comme le PHTLS enseignent que la première tension devrait toujours être prise à la main
- Qu'un patient comateux avec une hypertension intracrânienne doit être intubé le plus tôt possible est une évidence. si les intervenants du SMUR ne peuvent pas le faire je ne vois pas à quoi ils servent.
- Si l'on souhaite faire quelque chose pour un tel patient; cela ne peut se faire que dans un centre universitaire. S'il ne s'agit que de consoler la famille, l'hôpital périphérique le fera (souvent mieux) mais alors pas la peine d'engager REGA pour cela...