Samedi soir, nous intervenons au centre ville pour une intervention de catégorie 17Ω1 [chute avec blessure potentielle, zone non dangereuse, distale] (réf. AMPDS version12.0, International Academy of Emergency Medical Dispatched, Salt Lake City, Utah). Un jeune homme est tombé mais serait debout.
En route, nous recevons des informations complémentaires indiquant que le patient serait blessé à l’arme blanche, et qu'il serait maintenant incapable de marcher.

En arrivant sur les lieux après 5 minutes de trajet, nous trouvons un homme d’une vingtaine d’années appuyé contre le mur d’un magasin dans la rue principale. Le patient nous dit qu’il marchait avec son copain et que soudainement il a ressenti une vive douleur qui l'a empêché de pouvoir poser le pied ou de marcher. Cette même jambe avait été poignardée 6 jours auparavant. Mon collègue révèle la même anamnèse de son côté.

Les voies respiratoires sont libres et sans odeur particulière. La respiration est efficace. Il n'y a pas de saignement majeur, ni de risque de lésion du rachis (pas de chute reportée). Le système nerveux central n’est pas perturbé. Le patient est placé dans l’ambulance.

A) Libre, sans odeurs
B) Ventilation, 20/min, murmures vésiculaires bilatéraux normaux à l'auscultation. Pas de muscle accessoire utilisé. Pas de cyanose remarquée. SPO2 à 100% a l’air libre.
C) La peau est de température normale, rose et moite.
La pression artérielle est de 148/102 mmHg avec un pouls de 120/min
Un monitoring montre une tachycardie sinusale à 122/min
D) Glasgow à 15. Douleur à 8/10.
E) Exposition : Le pantalon retiré, le patient montre la partie postérieure de sa cuisse, couverte de ruban adhésive de bricolage. Le patient dit qu’il a couvert les points de sutures. Il y a ni saignement ni écoulement purulent, la peau au pourtour de la suture est de température normale, rose et sans érythème.
La cuisse semble enflée, tendue et douloureuse, ainsi que le mollet. Le pied distal est plus froid que l’autre ; il y a un pouls pédieux dorsal filant, plus faible que l’opposée.
Le temps de remplissage capillaire est plus long. Les sensations et le mouvement sont toujours présents. Le patient ne se plaint pas de paresthésie mais de douleur accrue avec les mouvements. Il n'y a aucune blessures évidente. Le patient a remarqué que sont urine été plus foncer ces derniers jours. La glycémie capillaire est de 6.6 mmol/l.

Le patient a ni d’allergie, ni antécédents médicaux, outre le récent soin chirurgical d’une plaie à l’arme blanche, à la jambe affectée. Le patient a consommée de la nourriture durant la soirée. Antécédent sociaux : le patient n’as pas de domicile fixe et vit dans les refuges de la ville.

Le patient est positionné sur le brancard, les jambes élevées. Une voie veineuse de 18G est posée.
Pour l'antalgie, le patient refuse l’auto-administration de protoxyde d’azote (Entonox®). La morphine intraveineuse sera administrée, titrée par 2 mg en 2 minutes d’intervalle, pour un total de 8 mg. Le trajet vers l’hôpital est de 5 minutes.

Les derniers paramètres vitaux sont :
La fréquence respiratoire à 16 /min pour une SpO2 de 100% à l’air ambiant.
La pression artérielle de 150 mmHg de systolique au pouls avec une fréquence de 115/min.
Le score de Glasgow est toujours à 15 et la douleur est descendue à 6/10.

Le patient est transmis au personnel des Urgences avec une suspicion d’un syndrome des loges.

Les soins aux Urgences :
Le patient est rapidement transféré en salle d'opération. Le diagnostic de syndrome des loges est exclu. Le patient est traité pour antalgie et par des antibiotiques intraveineux.
Le diagnostique retenu est une infection de la plaie.
Une investigation ultérieure à l’ultra-son et au scanner, révèlera un anévrisme sur la citattrice interne.

Discussion :
L’administration de solutés aurait-elle des bénéfices de protection de reins contre les effets de la rhabdomyolyse, dans un cas de syndrome des loges dans le domaine pre-hospitalier ?
Nous avons un protocole qui autorise l’administration de NaCl 0.9% en cas de crush syndrome (CPG 5/6.6.8, PHECC, Dublin ).
Ce protocole est-il adapté pour les rares rencontre du syndrome des loges en milieu préhospitalier ?

Merci à nos collègues Irlandais pour ce feedback des plus intéressants.
Deux remarques:
- titrer de la morphine toutes les 2 minutes est un peu risqué, la morphine met de 5 à 10 minutes pour agir. Attention au surdosage!
- l'apport de soluté pour prévenir l'insuffisance rénale est très important, mais se fait sur plusieurs jours, pas sur 5 minutes. Par contre, si votre patient est incarcéré, comme par ex. dans un tremblement de terre, c'est un technique qui sauve des reins...et des vies.